以上のことについて、ご了承いただける場合は必要事項を入力の上、送信してください。

以上のことについて、ご了承いただける場合は必要事項を確認の上、送信してください。

オンラインでのご相談方法をお選びください必須

※お申し込み後、ZOOM接続URLやLINEの友達追加のご招待をメールにてお送りいたします。

LINEでの個別相談ZOOMでの個別相談

個別相談希望日時　※3つまで選択可必須

3日前までのご予約が必要です。
（例）第一希望日が2020年7月7日の場合、7月4日までにご予約ください

第1希望日

2022年5月18日（水）2022年6月15日（水）2022年7月20日（水）2022年8月17日（水）2022年9月21日（水）2022年10月19日（水）2022年11月16日（水）2022年12月21日（水）2023年1月18日（水）2022年2月15日（水）2022年3月15日（水）

16：00~16：2016：30~16：5017：00~17：20

第2希望日

2022年5月18日（水）2022年6月15日（水）2022年7月20日（水）2022年8月17日（水）2022年9月21日（水）2022年10月19日（水）2022年11月16日（水）2022年12月21日（水）2023年1月18日（水）2022年2月15日（水）2022年3月15日（水）

16：00~16：2016：30~16：5017：00~17：20

第3希望日

2022年5月18日（水）2022年6月15日（水）2022年7月20日（水）2022年8月17日（水）2022年9月21日（水）2022年10月19日（水）2022年11月16日（水）2022年12月21日（水）2023年1月18日（水）2022年2月15日（水）2022年3月15日（水）

16：00~16：2016：30~16：5017：00~17：20

志望学科　※複数選択可必須

看護学科まだ決まっていない

氏名必須

姓と名の間は１文字あけてください。

ふりがな必須

姓と名の間は1文字あけてください。

性別任意

男性女性その他

メールアドレス必須

半角で入力してください。（例）me@example.com

メールアドレス確認用入力必須

コピー＆ペーストではなく、手入力にてお願いいたします（例）me@example.com

電話番号必須

ハイフン（-）を入れて、半角で入力してください。（例）088-888-0000　090-0000-0000

学年（区分）必須

高校1年生高校2年生高校3年生大学生専門学生予備校生社会人医療従事者その他

詳しい所属任意

より詳しい内容があれば、ご相談の結果もよくなります。
（例）2018年●●高校出身｜■■■大学在籍中｜現在●●病院勤務｜2016年●●商事退職後▲▲予備校在籍中　など

郵便番号任意

半角で入力してください。

都道府県｜市町村任意

以降のご住所任意

ご入力される場合は、表示されたご住所の後に続く地域名、建物名、部屋番号を省略せずに入力してください。

相談内容　※複数回答可任意

教員との相談在校生との相談職業のこと学校の紹介入試について学費・奨学金・給付金その他

上記以外でもご相談したいことがありましたら、こちらへご入力ください